ONLINE WERKGEVERSFORMULIER

De velden met een * zijn verplicht.

Uw Organisatie

Gegevens debiteur

Inkomengegevens

1. Geniet betrokkene van uw organisatie een salaris/uitkering? *

JaNee

2. Het registratie-/BSN nummer van betrokkene:

3. Hoogte van het (netto) uitgekeerde bedrag:

Euro per

4. Liggen er momenteel beslagen op dit salaris/deze uitkering?

JaNee

Zo ja:
a) Welke deurwaarder heeft beslag gelegd?

b) Thans bedraagt de restvordering

Euro

5. Hoe luidt de volledige constitutie van uw onderneming/instelling waaronder het beslag gelegd dient te worden?

6. Telefoonnummer van betrokkene is:

7. Bank/gironummer waarop het salaris wordt gestort:

8. Eventuele opmerkingen
(bijvoorbeeld i.g.v. beëindiging dienstverband/uitkering)

Op grond van artikel 475g van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering bent u verplicht de vragen 1 t/m 4 te beantwoorden.

Dit formulier is naar waarheid ingevuld door:

captcha